麻醉与应激反应—从理论到实践副标题前言▪应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。手术和麻醉同时都是对机体的刺激，会引起应激反应。目前对应激反应的认识◆多数认为：强烈的应激反应对机体是有害的，适度的应激反应对维持循环的稳定是很有必要的。◆2018年麻醉学术年会上有讲者强调：应激、炎症和疼痛在术中和术后是必须的，关键是要适度。适度应激反应◆术中何种程度的应激反应和炎症才是适度的？◆术后适度疼痛的标准又是什么？◆临床工作中以什么样的指标来评价术中的应激反应和炎症是否适度？◆某些麻醉医生认可的适度应激反应和炎症，难道对患者就无害吗？目前临床上所认可的适度应激◆如丙泊酚诱导时血压下降，而在气管插管后血压上升，如果血压能够升高到诱导前的水平，则认为应激反应适当。◆血压和心率的变化不超过基础值的20%~30%。◆BIS监测和镇痛强度监测在目前所认可的理想范围内。◆问题：何为心率和血压的基础值？◆问题：BIS和镇痛强度监测在目前认可的范围内，就不出现应激反应吗？心率和血压在病房的数值病例1◆男性、64岁、体重82kg、身高1.65m，术前病历记载袖带血压为120/82mmHg、心率62次/min、血糖6.85mmol/L，术前诊断为冠状动脉三支病变。◆麻醉诱导前2小时口服咪达唑仑15mg、美托洛尔12.5mg。◆口服咪达唑仑和美托洛尔后80分钟、肌肉注射吗啡10mg。心率和血压在病房的数值◆患者入手术室处于睡眠状态。◆患者麻醉诱导前血压87/56mmHg、心率58次/min。◆患者气管插管后血压88/54mmHg、心率58次/min。◆手术开始后，患者血压90/56mmHg、心率62次/min，血糖5.56mmol。心率和血压在病房的数值病例2◆男性、67岁，因患冠状动脉左主干病变和主动脉瓣狭窄合并关闭不全需行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣狭窄合并关闭不全需行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术。术前患者心功能NYHA分级为Ⅱ级，LVEF50%。◆术前病房记录的心率为65次/min、血压为120/58mmHg。◆患者术晨6点30分口服咪达唑仑7.5mg和美托洛尔12.5mg，入手术室前7点40分肌肉注射吗啡10mg。心率和血压在病房的数值◆患者进入手术室清醒、无嗜睡感。◆患者麻醉诱导前血压150/48mmHg、心率68次/min。◆手术开始后，患者血压102/43mmHg、心率57次/min。心率和血压在病房的数值病例3◆男性、50岁，因冠状动脉三支病变拟在体外循环下行冠状动脉旁路移植术。◆术前EF63%、左室舒张末期直径53mm，有高血压病史。◆术前病房记录的心率为68次/min、血压124/76mmHg。◆患者未给麻醉前用药。◆患者在麻醉诱导前、诱导中及气管插管后的血流动力学参数见图。心率和血压在病房的数值心率和血压在病房的数值心率和血压在病房的数值▪8:38时的参数为患者入手术室、麻醉诱导前的参数，8:39~8:48为麻醉诱导期，8:48气管插管。心率和血压在病房的数值▪患者麻醉诱导前的血压为150/48mmHg，心率68次/min。静注依托咪酯10mg后血压降为100/48mmHg（患者神志已消失）。患者神志消失后，静脉注射舒芬太尼75ｕg，罗库溴铵100mg，血压下降至88/35mmHg。心率和血压在病房的数值▪在停止静脉注射舒芬太尼后、观察期间患者血压上升至93/37mmHg，再次静注舒芬太尼期间患者的血压上升至99/39mmHg，继续静注舒芬太尼，当患者静注舒芬太尼总量达到200ｕg后，患者血压上升至106/40mmHg。心率和血压在病房的数值▪在舒芬太尼注射总量已经达到300ｕg的情况下患者血压上升至115/43mmHg，心率增快到67次/min。再次静注依托咪酯10mg，患者血压下降至110/41mmHg。▪气管插管前患者血压98/36mmHg，心率60次/min，不再上升，完成气管插管，患者血压103/41mmHg，心率72次/min。心率和血压在病房的数值▪气管插管后2分钟，患者血压99/38mmHg，心率64次/min。▪手术开始前，患者血压102/43mmHg，心率57次/min。▪胸骨劈开后，患者血压93/39mmHg，心率49次/min。▪胸骨劈开在外科属于操作性比较强的步骤，然而，在这样的操作下患者血流动力学参数仍然稳定。心率和血压在病房的数值高血压患者的麻醉诱导◆男性、50岁，患有二尖瓣关闭不全、大量返流和三尖瓣关闭不全、大量返流。于2019年5月13日行二尖瓣成形术和三尖瓣成形...
