结直肠癌肝转移外科治疗进展VIP免费

结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12 个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。 一、 手术切除效果明显提高 19 世纪80 年代初Victor Von Bru ns 首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20 世纪50 年代和 60 年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster 报告 115 例肝转移切除，手术死亡率 17.3%（20/115），5 年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告 859 例肝转移切除，5 年生存率为33%，5 年无瘤生存为21%[7]。90 年代，特别步入21 世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5 年生存率为33%～58%，10 年生存率为22%～28%（见表 1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。 表 1 结直肠癌肝转移切除术的效果 二、 放宽手术适应证，增加手术切除率 按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4 个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm 的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1 年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。 在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm 被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias 等报告 84 例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5 年生存率为 28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224 例的5 年生存率为 34%[11]。Jack 等报告一项前瞻性...