1 XX 科输血病历第三季度分析记录 输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）[和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚 “金盾”。为规范我科临床输血病历书写，提高我科临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现对我科2014 年第三季度抽查15 份临床输血病历分析如下： 1：我院2014 年7-9 月XX 输血病历63 份，抽查15 份。 2、根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《卫生部综合医院评审标准》[3]对输血病历规范化填写进行调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。 3、判断不合格标准： （1） 输血申请单、输血治疗同意书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。 （2）病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。 （3） 病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反应回报的视为不合格。 2 （4）护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。 4、结果：输血申请填写不规范 4 份（26.7%），病历首页记录：共 6份包括未填血型 1 份（6.7%）、未填成分 2 份（13.3%）、未填量 3 份（20%），均无输血反应；疗同意书无感染检测结果 2 份（），输血前评估 5 份（33.3%），血过程治疗记录3 份（20%），输血后疗效评价 9份（60%），输血过程护理记录规范。 4、 讨论 病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。建议改进措施如下： 4.1 规范输血行为 输血既是临床治疗的重要组成部分，又...
