病案质量限制中存在的问题及改良举措病案是病人的医疗档案,是医务人员医疗活动和患者病情开展经 过的客观记录.它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重 要价值.尤其是在新的?医疗事故处理条例?出台后,实行举证责任 倒置,病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据,更增加了其重要 性.由于有病历,医疗效劳活动过程才具有可追溯性.通过检查在院 病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比拟客观地评定 医院的医疗质量,查找诊治过程中存在的问题和缺乏.并且上级卫生 行政机关经常组织病案质量专门检查小组,抽调有关专家对医院的病 案质量进行检查评选.这虽然对提升病案质量起到了一定的促进作 用,但是医院的病案质量限制仍然或多或少的存在着外表化、形式化、 弄虚作假等问题.作者根据自己的所见所闻,就当前病案质量限制中 存在的问题提出一些建议.1 存在的问题1.1 病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室,至少要经过住院医师、主治医师、 科主任、病案质控人员四级人员的审签,理应成为高质量的病案,但 事实并非如此,病案中仍存在不少问题.一是病案首页不完整或不正确.如住院号错写或漏写,首页姓名 与续页不符,身份证、地址、联系人不详.出生年月与年龄不相符, 诊断不具体、不确切,主次诊断不分,病名不标准,中英文混写等. 二是病历书写格式不统一,病史描写内容过于简单或病史描写不确切,医学术语少,主诉与诊断、现病史不一致等.三是病程记录简单, 不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见.有关重要讨论〔疑难危 重、死亡病例〕不够及时,完整.四是资料不全,如死亡、手术、查 房、医嘱单记录不全,检查报告单上报不及时.作者认为,病案中之 所以存在诸多问题,关键在于医生对病案标准化书写的重要性熟悉不 够,特别是新来的医生,他们没有意识到自己在病案质量治理中的地 位和责任,下笔草率,审签盲目,这是造成病案质量不高的主要因素.1.2 病案质量限制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查,有的医院找优质归 档病案受检,检查脱离实际；有的医院为迎接检查,上下发动,把病 案大肆修改,更正错误诊断、不合理医嘱,补充漏掉的必要检查、诊 断依据等,致使病案的某些内容失真.这些失真的病案如果用于医、 教、医疗保险理赔,医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等,其影响甚大, 还可能造成假案、错案.众所周知,病案是病情开展变化和医疗过程 的真实记录,是医、教、研、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残 ...
