病案质量限制中存在的问题及改良举措病案是病人的医疗档案,是医务人员医疗活动和患者病情开展经 过的客观记录
它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重 要价值
尤其是在新的
医疗事故处理条例
出台后,实行举证责任 倒置,病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据,更增加了其重要 性
由于有病历,医疗效劳活动过程才具有可追溯性
通过检查在院 病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比拟客观地评定 医院的医疗质量,查找诊治过程中存在的问题和缺乏
并且上级卫生 行政机关经常组织病案质量专门检查小组,抽调有关专家对医院的病 案质量进行检查评选
这虽然对提升病案质量起到了一定的促进作 用,但是医院的病案质量限制仍然或多或少的存在着外表化、形式化、 弄虚作假等问题
作者根据自己的所见所闻,就当前病案质量限制中 存在的问题提出一些建议
1 存在的问题1
1 病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室,至少要经过住院医师、主治医师、 科主任、病案质控人员四级人员的审签,理应成为高质量的病案,但 事实并非如此,病案中仍存在不少问题
一是病案首页不完整或不正确
如住院号错写或漏写,首页姓名 与续页不符,身份证、地址、联系人不详
出生年月与年龄不相符, 诊断不具体、不确切,主次诊断不分,病名不标准,中英文混写等
二是病历书写格式不统一,病史描写内容过于简单或病史描写不确切,医学术语少,主诉与诊断、现病史不一致等
三是病程记录简单, 不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见
有关重要讨论〔疑难危 重、死亡病例〕不够及时,完整
四是资料不全,如死亡、手术、查 房、医嘱单记录不全,检查报告单上报不及时
作者认为,病案中之 所以存在诸多问题,关键在于医生对病案标准化书写的重要性熟悉不 够,特别是新来的医生,他们没有意识到自己在病案质量治理中的地 位和责任,下笔草率,审签盲目,这是造成病案质量不高的主
