冠脉微循环疾病的诊治(完整版)VIP免费

1.概述2013 年 ESC 指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。1.1 冠脉微循环定义冠脉微循环由直径＜300pm 的微动脉、5-8pm 的毛细血管和＜500pm 的微静脉构成，占冠脉树的 95%以及冠脉阻力的 75%,是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供［1］。1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病(coronarymicrocirculatorydiseases,CMD)诊断和治疗的中国专家共识将 CMD 定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。1.3CMD 按发病机理分类(1)无冠脉疾病和心肌病的 CMD,见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。(2)存在心肌病的 CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。(3)存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的 CMD，见于稳定型冠心病、非ST 段抬高型急性冠脉综合征和 ST 段抬高型急性心肌梗死。(4)医源性 CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)或冠状动脉搭桥术(coronaryarterybypass 屮 afting,CABG)后的冠脉无复流。2•常见 CMD 患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病 PCI 后阻塞性冠脉疾病患者直接 PCI 后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。对于 PCI 后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗［2,6］。2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于 50％的冠心病类型。研究发现,高达 64％的非阻塞性冠心病患者存在微循环病变［5,6］。2.3 女性冠心病女性冠心病发病年龄晚、症状不典型、冠脉病变以多支为主，且为弥漫小血管病变、易发再梗、其中非阻塞性冠心病甚至达到了 70％［3,6］。2.4 冠心病合并糖尿病慢性高血糖可能是 CMD 的重要机制。而且冠心病合并糖尿病的患者冠脉微血管病变更常见，更严重，是导致心血管病发病率和死亡率增加的重要原因。2.5 冠心病合并高血压硏究发现，35%的高血压患者都合并 CMD，如果发展到左室肥厚，CMD 的发生率就会更高。左室肥厚的高血压患者若心电图有 ST-T 改变...