申请类别：延期申请[]附录 A（规范性附录）建筑施工企业安全生产许可延期申请表申请编号：受理编号申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期表企业名称：填报日期：年月日填表说明一、本表用于申请建筑施工企业安全生产许可证延期
二、本表应使用计算机打印
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间
企业应如实逐项填写，不得有空项
如遇没有的项目请填写“无”
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 纸
六、本表所需附件材料七中第（一）至（六）项按顺序装订成册并加盖公章；第（七）项单独装订成册
企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件
企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表：（本人签名）（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号安全生产许可发证时间经济类型安全生产许可证编号联系人联系电话安全生产许可证有效期电子邮箱职工人数资质类别及等级（附原件）类别及等级资质证书编号、企业主要负责人简况序号姓名性别年龄学历职务职称安全生产考核情况发证时间证书编号注：此栏包括法定代表人、总经理（总裁）、分管安全生产副总经理（副总裁）、分管生产经营的副总经理（副总裁）、技术负责人、安全总监等
、项目负责人简况序姓名个人资格情况等级注册证号专业技术职称情况安全生产考核情况职称证书编号发证时间证书编号四、专职安全生产管理人员情况安全管理
