第 1 页 共 1 页 医务科2 0 1 5 年工作总结及2 0 1 6 年工作计划 2015年医务科工作人员在院委会的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，加强继续医学教育等措施，保证了医务科各项工作的全面开展。现将2015年医务科工作总结如下： 一、 医疗质量 1 、各项工作指标监测完成情况： ① 开放床位数 165张 ② 全年门诊总人次：41123人次 ③ 住院总人数：4452人 ④ 病历甲级率：85% ⑤ 急危重症抢救成功率：100% ⑥ 开展成分输血比例：100% ⑦ 传染病报告率 100% ⑧ 急救仪器，药物完好率 100% 以上所完成指标均达到卫生部对二级医院的质控要求。 2 、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 病历书写是医疗质量管理的重点，医务科始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评。从 第 2 页 共 2 页 环节病历的细节和完整性入手，加强病历内涵建设，如住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程、医嘱等病历的，严格按照病历书写规范进行评审，将问题反馈、督促，再检查、再督促，不断提高病历书写质量。 对于终末病历，采取查重点，找问题，评级别，反馈问题提升病历甲级率，使病历甲级率明显提高。截至 1 1 月底共抽查终末病历2 7 9余份，普遍存在的问题有：（1 ）诊疗计划无上级医师签字；（2 ）术前、输血前必要检查项目不全；（3 ）现病史内容不全面，既往史、个人史等基本项目内容粗略，问诊不细致；（4 ）手术前麻醉访视记录的访视时间与手术时间相冲突，访视内容简单、流于形式；（5 ）日常病程记录不及时；（6 ）患者出院时无上级医师同意出院记录签字。（7 ）使用抗菌药物时病原菌培养送检率太低。针对这些问题，我们不断加强监管力度，将存在问题反馈给主任、病历书写者，要求病历书写者改存在的问题，全年共修改问...
