1 _________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 2 _ _ _ _ _ _ _ _ 口腔诊所设置申请提交材料目录 1 、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2 、《设置医疗机构申请书》； 3 、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4 、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5 、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6 、《医疗机构名称申请核定表》 7 、《资信证明》； 8 、《医疗机构分类性质申请书》； 9 、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 1 0 、《设置医疗机构审核意见表》。 3 附表1 医疗设置机构申请书 被 申 请 机 关 :_________ 设 置 单 位 （ 人 ）： 李 玉 明 地 址 ： 平 泉 县 兴 平 中 路 联 系 人 ： 李 玉 明 联 系 方 式 ： 申 请 核 定 项 目 类 别 ： 口 腔 门 诊 部 名 称 ： 李 玉 明 口 腔 门 诊 部 选 址 ： 平 泉 县 兴 平 中 路 所 有 制 形 式 ： 私 人 经 营 性 质 ： 营 利 性 床 位 （ 牙 椅 ）： 8 台 服 务 对 象 ： 社 会 诊 疗 科 目 ： 口 腔 投 资 总 额 ： 万元 其 他 4 提 交文件目录： 1 、 设置--------------口腔诊所医疗机构申请； 2 、 《设置医疗机构申请书》； 3 、 ----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4 、 ----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5 、 ----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6 、 《医疗机构名称申请核定表》 7 、 《资信证明》； 8 、 《医疗机构分类性质申请书》； 9 、 设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 1 0 、《设置医疗机构审核意见表》。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5...
