批准文号：（）卫医更字（）第（）号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称盖章登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人签字：主要负责人签字：申请日期：年月日湖北省卫生计生委制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称住所地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类另 U其他注册资金合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金服务方式服务对象诊疗科目占地面积建筑面积床位（牙椅数）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人：（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生计生局意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受人意理员见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日核准变更登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类另 U服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长意见签字：年月日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注
