下载后可任意编辑附件 2受理编号： 受理时间：贵州省施工企业安全生产标准化考核申 请 表企业名称（章）：填 报 日 期： 年 月 日—11—下载后可任意编辑填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4型纸打印，不够的可另附页。六、本表可在贵州省住房和城乡建设厅网站（www.gzjs.gov.cn）下载后用 A4型纸打印。—12—下载后可任意编辑承 诺 书本单位承诺，在参加贵州省施工企业安全生产评价考核中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：□合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日—13—下载后可任意编辑一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱安全生产许可证编号企业资质等级及批准 时 间证书编号主项：增项：企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数近三年来的安全生产业绩和事故情况安全生产事故情况：安全生产奖励情况：—14—下载后可任意编辑二、企业安全生产管理人员名单序号姓名职务安全生产考核情况发证单位发证时间证书编号三、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位 发证时间证书编号—15—下载后可任意编辑—16—
