晋江市医院住院病历评分标准基本要求 标准分扣分内容扣分标准单项否决为乙级病历单项否决为丙级病历1 .各项医疗信息未填写其中一项1/项医疗信息未填写（空白首页）2 .每项信息填写不真实1 /项计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误篡改、伪造病历3 .每项信息填写有缺陷0 .5 /项传染病、院感漏报缺整页病历记录造成病历不完整不正确的涂改病历5入院记录未在24小时内完成缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）5 .不完整，缺一部分26 .描述不确切1简洁明了，一般不超2 0个字7 .冗长，超2 0个字（两种疾病除外）18 .不能导致第一诊断29 .以诊断代替主诉（确无症状除外）11 0 .与主诉不符合21 1 .与主诉不密切11 4 .缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料21 5 .原诊治过程记述不清楚11 6 .症状特点描述不全面11 7 .重点不突出，叙述紊乱，颠倒，层次不清11 8 .运用术语不正确，随意简化0 .51 9 .缺既往史、个人史（婚育史）、家族史2 /项2 0 .既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足1 /项4 .2 4小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写6与主诉紧密结合、相符重点突出、层次分明、概念明确、运用术语正确有鉴别诊断的有关资料既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全项 目4体现症状+（部位）+时间；描述能导致第一诊断6首页及一般项目准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容要求入院2 4小时内完成书写入院记录病史主诉能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面1 2 .发病诱因描述不清1 3 .主要疾病发展变化过程描述不清12晋江市医院住院病历评分标准21.以上三史记录混淆不清122.一般检查中缺一项内容0.5/项23.遗漏一个系统检查内容224.遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查2/项25.遗漏有鉴别意义的阴性体征1/项26.检查顺序颠倒、记录不完善1/项27.体检结果归类不正确0.5/处28.专科检查重点不突出329.异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清2/项30.表格病历检查记录有空项0.2/处31.需写专科情况的病历缺专科情况332.专科检查记录不完整、不全面0.5/项33.缺主要诊断或主要诊断错误5/项34.缺其他诊断或缺出院诊断2/项35.诊断不规范、不完整（含病理等临床分型}1/项36.诊断依据不足或不合理3/项37.非技术原因延误诊断2/项38.主次诊断排列不正确1/项39.中医诊断缺其中一类诊断2/类40.诊断名称书写不一致241.治疗...
