模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目1 模板支撑、支柱位置和垫板第 4.2.1 条2 避免隔离剂沾污第 4.2.2条一般项目1 模板安装的一般要求第 4.2.3条2 用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4条3 模板起拱第 4.2.5条4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位置（ mm）3 插筋中心线位置（mm）5 外露长度（ mm）＋10, －0 预埋螺栓中心线位置（mm）2 外露长度（ mm）＋10, －0 预留洞中心线位置（mm）10 尺寸（ mm）＋10, －0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm）5 底模上表面标高 （mm）± 5 截面内部尺寸（mm）基础±10 柱、梁、墙＋4, －5 层高垂直度（ mm）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm）2 表面平整度（mm）5 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制鲁 JJ— 121
