模板工程安全检查表序号检查项目检查内容检查情况备注1 施工方案施工前应编制专项施工方案专项施工方案必须经审批方案中应根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施2 支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统必须有设计计算模板支撑系统必须符合设计要求3 立柱稳定支撑模板的立柱材料必须符合要求立柱底部应设置底座或垫板纵横向支撑应按方案规定设置立柱间距必须符合方案规定高支撑模板系统未采用钢立柱高支撑模板系统立柱4.5 米以下部分，应设置不少于两道的纵横水平拉杆；立柱4.5 米以上部分每增高1.5 米应相应加设一道水平拉杆。剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5 米；支撑主梁的立柱必须设置剪刀撑4 施工荷载施工荷载应符合方案规定，不得超载模板上材料应均匀堆放5 模板存放各种模板存放应堆放整齐，堆放高度应符合要求模板存放必须稳固，有防倾倒措施6 支撑模板两米以上的高处作业必须设有可靠立足点支、拆模板区域应设置警戒线且须有监护人支、拆模板时应将悬空模板拆除干净7 模板验收模板拆除前必须提出申请并经批准模板工程须有验收手续验收单应有量化验收内容支、拆模板必须进行安全技术交底8 混凝土强度模板拆除前必须有混凝土强度报告拆模板时混凝土强度必须符合设计的强度或规范要求9 运输道路在模板上运输混凝土应有走道垫板走道垫板应稳固牢靠10 作业环境作业面孔洞及临边应有防护措施垂直作业上下应有隔离防护措施11 基础清除地面淤泥层和松土原有地基土进行平整、碾压铺 200 ㎜~250 ㎜厚石粉渣进行找平、打夯密实浇 100 ㎜厚 C15 混凝土垫层检查项目部：项负责人：日期：公司检查人：日期：
