附 件 3 ： 项 目 编 号 □□□□ □□□□ □□□□ 内蒙古自治区医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技 术 名 称 ： 申 请 单 位 ： 主管部门： 申 请 时间： 年 月 日 内 蒙 古 自 治 区 医 学 会 内 蒙 古 自 治 区 医 师 协 会 二 ○一○年一月制 2 申 请 须 知 一 、本《申请书》内容均为真实信息。 二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。 四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一 条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。 五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一 医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 1 2 个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章： 年 月 日 3 填 表 说 明 一 、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一 式 8 份，用 A4 纸打印。 五、电子版申请书 1 份，以电子邮件的形式发送至*******************。 六、本申请书应附以下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4 4. 与 本 项 目 相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 注 册 证 书 、经营厂商营业执照及经营许可证 复印件（加盖公司及医 疗 机构公章） 5. 卫生行政部门要求的 其他相 关 文件。 七、项 目 编号由自治区医 学会填写。 5 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 单位地址 邮政编码 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目联系人 联系电话（手机） 电子邮箱 传真 相应...
