行政复议申请书参考范本申请人：_______________年龄：_____性别：______住址：______________（法人或者其他组织名称：______________住址：______________法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________）委托代理人：________住址：__________________________________被申请人：__________住址：__________________________________法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________行政复议请求：________________________________________________事实根据和理由：______________________________________________此致_______行政复议机关（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）第1页共1页
