河 南 理 工 大 学 招 收 博 士 后 体 格 检 查 表姓名性别出生年月年月日半身一寸免冠照片文 化 程 度民族职业婚否籍贯通讯地址原毕业学校既 往 病 史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病（）以上由考生本人如实填写五官科眼裸眼视力右辨色力医师意见签字1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左矫正视力右度数其他眼病左度数耳听力右公分耳疾左公分鼻嗅觉颜面部鼻 及 鼻窦 疾 病口腔唇颚门齿口吃咽喉其他外科身长公分体重公斤医师意见签字淋巴甲状腺皮肤胸廓四肢脊柱关节疝外貌异常泌尿生殖器平跎足重度腋臭其他血压毫米汞柱内科心率（次 /分）医师意见：签字：发 育 及营养状况神 经 及精神肺及呼 吸 道心 脏 及心 血 管腹部器官肝脾其他化验检查(要 附 化 验 单) 血肝功尿胸 部 放 射 线检查医师签字：主检结论主检医师签字体检单位盖章备注说明： 1.本表正反两面打印，考生自己持本表到县级以上医院检查，相片必须在体检前贴好。2.既往病史一栏，考生必须如实填写，并在病名下面划一横线，在括弧内写明患病时间。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也要取消入学资格。体检日期年月日
