永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施 管理组： 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 1.部分科室对标准的理解和掌握程度不全面，对核心制度的掌握和落实不到位。 2.部分职能科室职责不清，未能发挥相应监管作用，对科室存在的问题大多是原始资料的收集整理，缺少分析和整改措施。职能部门的管理工作需进一步强化，应明确责任，加强督导，重视薄弱关键环节，以问题为导向，不断改进提高医疗质量。 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。 4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 5、医院在继续教育、教学科研等方面投入不足，不能体现医教相长、医研相助的全面均衡发展。学科建设发展不均衡，新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建设严重滞后，未能建设落实部分诊疗科目项目。 6、部分高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建设不到位，2000 年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丢失风险。 7.安全管理方面 （1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大部分的灭火器材未能够按期进行规范巡检；核磁共振室灭火器配置不规范，院级层面未能按期、规范的对重点部门、重要部位的消防安全进行督查、消防应急演练不到位，部分临床科室对发生火灾后的处理流程、患者的转运等环节知晓率不高，存在一定的安全隐患。 （2）危险品管理：危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规范，不符合危险 品管理的原则及规范。危险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在安全隐患。 （3）食品安全：在食堂检查过程中 发现，餐厅每日菜品、主食等食品的目录缺失，食品留样不规范，碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不规范，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。 （4）视频监控问题，医院的视频监控中心由于两套系统并行，其中一个系统的时间无法调整，导致系统时间与另外一个系统的时间相...
