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消化系统护理计划材料

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肝硬化标准护理计划常见的护理问题有:①营养失调:低于机体需要量;②体液过多(腹水);③有体液不足的危险;④有皮肤完整性受损的危险;⑤潜在并发症——呼吸困难;⑥潜在并发症——感知改变;⑦潜在并发症——出血。营养失调:低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力,精神不振。严重者卧床不起。皮肤干枯,面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养,表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,对日常生活困难者,协且进食。提供一个整齐、清洁的进食环境,适当调节饮食的色、香、味,以增加食欲。若进食少, 呕吐频繁者, 遵医嘱静脉补充高热量及营养物质,如氨基酸、白蛋白等。准确记录24h 出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h 出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多(腹水)【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足。【主要表现】腹胀。腹部膨隆,腹壁绷紧发亮,状如蛙腹。行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少,病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加,如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】给予低盐或无盐饮食(氯化钠≤2g/d )。严格限制进水量每日在1000ml 左右,如有显著低钠血症,则应限在500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂,注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水,每次为4000-6000ml ,同时静脉输注白蛋白40g,并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录,以了解腹水减少的情况。监测 A/G 比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G 比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴,易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足,病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。严格限制进水量每日在1000ml 左右,如有显著低钠血症,则应限制在500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂,注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水,每次为400...

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