关于进一步规范车险理赔疑难、通融案件处理的通知各市中心支公司、省分公司营业部：为贯彻落实总公司2012年度工作会议精神，进一步化解“车险理赔难”的矛盾，结合“创优江苏”活动的要求，坚持在理赔管控中既要有效控制理赔风险,维护公司利益,又要树立公司品牌,维护客户关系,减少理赔纠纷。现就进一步规范车险理赔疑难、通融案件处理提出以下要求，请各机构遵照执行。一、疑难、通融案件的定义（一）疑难案件：指保险责任不明确，保险人与被保险人以及其他相关当事人在损失金额核定或在赔付中存在重大分歧的案件。（二）通融案件：指根据保险合同或法律规定，保险人不应承担或不应完全承担赔付责任，但是在权衡各种具体情况，仍赔付部分或全部保险金的案件。二、疑难、通融案件处理原则（一）赔付后不会造成被保险人不当得利，能起到巩固业务发展、增强公司影响力的积极作用。（二）被保险人应具有相当的市场或社会地位，与我公司长期合作且往年满期赔付率处于中等水平以下。（三）通融赔案增加了公司额外赔付成本，各机构须谨慎对—1—待、从严掌握，严禁无原则性、滥用通融赔付处理案件。三、疑难、通融案件处理流程（一）各机构对疑难、通融案件处理应组织专项会审,并认真做好会审记录,会审人员须填写《车险疑难、通融案件会审表》（见附件），内容包括但不限于以下内容：1、案件概况。包括事故责任认定情况、定损情况、处理的疑难点、被保险人历年来的保费收入及赔付情况、拟处理方案。2、部门或人员的会审意见。包括承保部门意见、理赔/客户服务中心意见、机构总经理室意见以及机构集体会审意见。必要时可以增加其他专业机构或人员的意见。（二）在机构集体会审意见填写完毕后，须盖机构公章予以确认，并请各机构指定专人登记并通过OA系统车险业务表单形式报送，见下图：—2—请在“摘要信息”中填写机构会审意见，在“正文”中填写相关请示内容，并将《车险疑难、通融案件会审表》扫描件作为附件上传。案件应上报至省分公司部门对口岗位人员，具体如下：1、涉及保险责任判定、车物损类案件定损金额争议的案件，报送至车险部朱啟明。2、涉及人员户籍性质判定、伤亡费用审核争议的案件，报送至车险部吴晓平。3、涉及损失金额的计算、系统理算操作技巧的案件，报送至车险部许旭。以上人员在接到上报案件后，将进行初审工作，并将初审意见报送至上级领导审批。如对口岗位人员发生调整的，应及时通知各机构理赔/客户服务中心。—3—（三）省分公司审批通过的案件，方可继续进行后续环节的处理；如下发需要重新补充、修改有关内容的，请上报机构完善后重新通过OA系统提交。（四）各机构须将省分公司审批意见截屏和《车险疑难、通融案件会审表》扫描件作为影像资料上传至理赔工作流系统。四、工作要求（一）各机构须建立车险疑难、通融案件会审机制。会审成员应包括各机构总经理室成员、理赔/客户服务中心负责人、理赔骨干、承保部门负责人及其他相关机构或人员。（二）车险疑难、通融案件的审批权在总、省公司，各机构须逐笔上报省分公司审批。在公司未最终形成处理决定时,相关单位或个人要注意保守秘密,不得对客户或有关当事人轻易表态或承诺。（三）对于公司作出最终处理决定的，各机构应主动与客户沟通，切实作好解释工作。（四）对未经批准,擅自承诺或瞒报自行处理疑难、通融案件,给公司造成损失或产生不良影响的,省分公司将依据公司相关条例和规定,对责任单位或个人给予严肃处理。五、附则（一）本规定自印发之日起施行，由省分公司车险业务管理部负责解释与修订。（二）国寿财险苏发[2008]334号文同时废止。—4—附件:《车险疑难、通融案件会审表》—5—
