下载后可任意编辑间断发热 3 年余,肝脏肿大 1.5 年:发热,肝脏脾脏肿大间断发热 3 年余,肝脏肿大 1.5 年:发热,肝脏脾脏肿大 病历摘要 患者,男,43 岁。于 20XX 年 2 月 2 日 10:00 以“间断发热 3 年余,肝脏肿大 1.5 年”为主诉收入我院。 患者于 3 年前无明显诱因出现发热,为间断性,中午饭前及夜间多见,体温波动于 38.5～40.5℃,出汗后自行下降,无寒战及其他不适感觉,多次就诊于当地医院,住院行骨髓穿刺,排除血液疾患,但发热依旧存在,诊断仍不明确。患者于 20XX 年 3 月就诊于郑州某医院时,发现脾脏巨大,“三系”减少,遂住院行脾脏切除术,并取脾脏病理切片,病理结果报告:脾亢。术后仍有间断发热,但热势较前有所减轻,体温波动于 37.5～38.5℃,以夜间多见。1.5 年前,仍以发热,再次就诊于当地医院,发现肝脏肿大,原因未明;后又就诊于西安某三甲医院,住院后,行自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查,结果为:抗核抗体(1:40)弱阳性,核仁型;抗平滑肌抗体、抗线粒体 M2 型、抗肝肾微 粒 体 Ⅰ 型 、 抗 肝 抗 原 、 抗 肝 溶 质 抗 体 Ⅰ 型 、 抗 Ro-52 、 抗 Sp100 、 抗3E(BPO)、抗 PML、抗 gp210 均为阴性;免疫球蛋白 G:3 540 mg/dl(正常值为751.0~1 560.0 mg/dl);免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 M、C3、C4 均在正常范围内;AFP:1.17 ng/ml。未明确诊断,患者出院。 患者于 20XX 年 2 月 2 日来我院求诊。门诊以“肝脏损害原因待诊?发热原因待诊?”收住院。 患者自发病来觉乏力,间断发热,无头晕、头痛,无胸闷、心悸、气短,无皮肤瘙痒,无纳差、腹胀,饮食及睡眠尚可,大、小便基本正常。 既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认伤寒、结核等传染病病史,预防接种史不详。无过敏史。职业为金矿工人,工作环境接触汞,饮酒20 年,平均 200～300 g/日,戒酒 3 年,吸烟 20 年,20 支/日。否认家族中有相关病史。 入院查体 T 36.6℃,P 72 次/分,R 18 次/分,BP 90/60 mm Hg,体重 62 kg。一般状况可,皮肤未见黄染,无水肿、皮疹,未见皮下出血、瘀点、瘀斑。蜘蛛痣(+)、肝掌(+)。全身浅表淋巴结未触及。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对1下载后可任意编辑光反应灵敏。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿音。心率�72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部稍饱满,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波,可见左侧肋弓下长约 13 ...
