病 案 首 页 督 导 检 查 存 在 问 题 的 整 改 报 告 成 都 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 医 政 处 ： 我 院 在 2017 年 12 月 21 日 接 受 了 成 都 市 病 案 质 控 中 心的 病 案 首 页 填 报 工 作 督 查 ， 专 家 一 行 对 我 院 住 院 病 案 首 页 填报 质 量 进 行 了 细 心 指 导 ， 根 据 现 场 专 家 检 查 情 况 ， 结 合 卫 统报 表 质 量 监 测 ， 现 将 我 院 的 整 改 报 告 汇 总 如 下 ： 一、存在问题： 1、患者基本信息填 写不准确式错误， 主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况 及职业、家 庭住 址及联系电话、漏填 或错填 。 2、主要诊断的 选择不规范、不正确。由于临床医 师 对主要诊断的 选择总 原 则 不熟 悉 、不了 解 、导 致 有 的 医 师 按 照疾 病 的 演 变 过 程 或者是 按 同 时 存 在 的 疾 病 填 写， 忽 视 了 本次来 治 疗 的 主要疾 病 ， 导 致 主要诊断选择不当 。 3、出 院 转 归 填 写不正确。由于填 写者对 病 案 首 页 说 明中 对 出 院 转 归 说 明 未 能 体 会 ， 导 致 出 院 转 归 填 写错误。出 院转 归 填 写错误将 导 致 治 愈 、好 转 率 统 计 的 不准确性 。 4、手 术 操 作 名 称 填 写不完 整 ， 主要表 现 为 未 说 明 手 术方式和 手 术 路 径 ， 而 手 术 路 径 及手 术 方式是 影 响 手 术 编 码的重 要因 素 ； 漏填 其 他 操 作 及编 码， 若 编 码员 未 能 在 病 案 中 找到 对 手 术 方式的 准确描 述 ， 将 导 致 其 他 附 加 的 手 术 操 作 漏填及漏编 码。 5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。 二、整改措施： 检查...
