－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 －2－ 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因„„（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： 表 7 轿厢导轨安装质量自检记录 表 8 对重导轨安装质量自检记录 表 9 电梯层门安装质量自检记录 表 19 电气接地电阻测试记录 表 20 电气绝缘电阻测试记录 表 22 电梯层门安全装置检查自检记录 表 25 电梯负荷运行自检记录 表 26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） 表 27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －3－ 电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径 mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他...
