1 附 件 1 医师定期考核表（简易程序） 考 核 周 期 ： 第 四 年 度 姓 名 性 别 出 生 年 月 相 片 学 历 毕 业 学 校 工 作 单 位 参 加 工 作 时 间 医 师 资 格证 书 编 码 取 得 时 间 医 师 执 业证 书 编 码 取 得 时 间 执 业 情 况 在 职 /返 聘 执 业 经 历 年 执 业 范 围 医 师 行 为 记 录 良 好 行 为 记 录 受 到 的 表 彰 、奖 励 完 成 的 政 府 指 令 性 任 务 取 得 的 科 研 技 术 成 果 不 良 行 为 记 录 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 规 和 诊 疗 规范 受 到 行 政 处 罚 、处 分 情 况 发 生 医 疗 事 故 情 况 医 师 申 请 简 易 程 序 考 核 理 由 本 人 签 名 ： 年 月 日 执 业 机 构 评 定 意 见 ： 同 意 □ 不 同 意 □ 执 业 机 构 盖 章 年 月 日 考 核 机 构 复 核 意 见 ： 同 意 □ 不 同 意 □ 2 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完 成 工 作 数 量 :合 格 □ 不 合 格 □ 完 成 工 作 质 量 :合 格 □ 不 合 格 □ 完 成 政 府 指 令 性 工 作 情 况 :合 格 □ 不 合 格 □ 执 业 机 构 评 定 意 见 ： 合 格 □ 不 合 格 □ 执 业 机 构 盖 章 年 月 日 考 核 机 构 复 核 意 见 ： 同 意 □ 不 同 意 □ 职 业 道 德 评 定 执 业 机 构 评 定 意 见 ： 合 格 □ 不 合 格 □ 执 业 机 构 盖 章 年 月 日 考 核 机 构 复 核 意 见 ： 同 意 □ 不 同 意 □ 个 人 述 职 本 人 签 名 ： 年 月 日 执 业 机 构 评 定 意 见 ： 同 意 □ 不 同 意 □ 执 业 机
