1 医师资格认定申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 2 填 表 说 明 1、 本 表 供 现 有 医 师 申 请 资 格 认 定 使 用 。 表 1—4 由 申 请 人 填 写 ，表5—7 由 有 关 部 门 填 写 。 填 写 内 容 应 经 人 事 组 织 或 档 案 保 管 部 门审 核 认 可 。 2、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清楚 。 3、 表 内 的 年 月 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。 4、 申 请 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。 5、 申 请 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、 口 腔 或 公 共 卫 生 。 在 既 往 工 作中 ， 已 经 取 得 过 一 个 以 上 不 同 类 别 的 技 术 职 务 任 职 资 格 的 ， 可 以 申请 相 应 的 医 师 资 格 类 别 。 6、 基 本 情 况 中 的 学 历 和 学 位 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学历 。 7、“相 片”一 律 用 近期二寸免冠正 面半身照。 8、 学 习简历 应 从小学 填 起。 9、 如填 写 内 容 较多， 可 另加附页。 3 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参 加 工 作 时 间 现 从 事 主 要 职 业 学 历 学 位 身 份 证 号 码 执 业 机 构 （ 单 位 ） 名 称 登 记 号 （ 机 构 代 码 ） 通 讯 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 传 真 现 任 专 业 技 术 职 务 及 任 职 时 间 、聘任 单 位 现 有专 业 技 术 职 务 任 职 资格及 取得时 间 、 审批机 关 4 何 时 何 地 受 何 种 处 分 本 人 档 案 存 放 单 位 、 地 址及邮政编码 学 习 简 历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 证明人 5 工 作 经 历 起 止 年 月 单 位 技 术 职 务 从 事 何 专业 技 术 工 作 证明人 6 7 本 人 专业技术工作述评 8 本 人签字： 年 月 日 9 执 业机构（单位）意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日
