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以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设医疗质量简报2018年1月第1期（总第1期）伏山镇卫生院医务科主办二O一八年一月五日2017年度第四季度医疗质量检查通报为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院第四季度对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。一、存在问题（一）从病历抽查情况看，还普遍存在问题本次共抽查运行病历20份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断不规范。1、病历书写缺陷。从入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。①入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于1以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设简单，与现病史脱节。②重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；③绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录,存在患者已出院，入院记录及沟通单无患者及家属签字现象。④书写病程应付了事，存在超前打印病程；⑤无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名；⑥不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致；⑦体温单有涂改痕迹；⑧静脉输液知情同意书病人信息未填全；⑨提护士岗位职责掌握不熟练。2、诊断缺陷。从抽查的病历来看，存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容。2、上级医师查房制度执行不力。大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。2以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单。4、护理人员少，病人多，存在安全隐患较大。护理人员基本操作不规范。5、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾有未分类储存、分类处理现象。二、工作要求（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。（二）医务人员要牢固树立依法执业意识要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。3以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务...