急性心肌梗死病例模板VIP专享

姓名：性别：男年龄：60 岁王诉：持续胸痛 4 小时。现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史,否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。体格检查：体温：36.5°C，呼吸：18 次/分，脉搏：85 次/分，血压：120/80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正,口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4mV,T 波倒置。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能 I 级诊断依据:1.患者老年男性。主因持续胸痛 4 小时入院。2. 体格检查：脉搏：85 次/分，血压：120/80mmHg,余查体未见阳性体征。3.辅助检查：心电图示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高约0.2-0.4mV,T 波倒置。鉴别诊断:1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为 1-5 分钟或 15 分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见 ST 段压低，症状消失后恢复，可有 T 波倒置。2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X 线、胸主动脉 CTA 或 MRA 有助于诊断。3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺...