编号：个人一般情况性别1 男2 女出生日期号工作单位家庭联系人联系人常住类型1 户籍2 非户籍民族1 汉族2 少数民族血型1A 型2B 型30 型4AB 型/RH 阴性：1 否2 是文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上职业1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶5 分居医疗费用支付方式1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保险5 商业医疗保险6 新型农村合作医疗7 贫困救助8 全自费9 其他药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他既往史疾病1 高血压2 糖尿病3 痛风4 肝炎5 其他确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月手术1 无2 有：名称1 时间/名称2 时间外伤1 无2 有：名称1 时间/名称2 时间输血1 无2 有：原因1 时间/原因2 时间遗传病史1 无2 有：疾病名称口有无残疾1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残残疾证号编号健康年健康检查表编号：生活方式及疾病用药情况表年检日期责任人容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均匀2 荤食为3 素食为4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖吸烟史是否吸烟1 从不吸烟2 过去吸烟，已戒烟3 吸烟开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间岁开始饮酒时间岁是否醉酒1 否2 是饮酒量平均每次饮酒两主要饮酒品种1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒生活方式心理状况1 紧2 抑郁3 焦虑4 其他居住环境家中煤火取暖1 否2 是已有年家庭成员吸烟1 否2 是长期居住地1 城市2 农村编号现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任人容检查项目现有疾病管理效果高血压口1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状糖尿病口1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状COPD□1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中口1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状不良生活方式改善情况运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检目标高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/...
