附件 1：特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别、级别：用人单位组织机构代码单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□ 是□ 否工作简历年月至年月单位：工种：年月至年月单位：工种：年月至年月单位： _________________ 工种： ______培训情况用人单位意见（必选项）选择单位类型设计制造安装改造维修充装使用□□□□□□□考生身体状况：适应不适应安全教育和培训：有无申请项目实习经历时间：年个月（公章）年月日相关材料□身份证 ( 复印件， 1 份) □ 1 寸正面免冠照片（ 2 张）□毕业证书 ( 复印件 ) 或者学历证明（ 1 份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人 ( 签字 ) ：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3 个月以上申请项目的实习经历。附件 2：特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：原证书编号第一次取证日期是否申请延长下次复审期限：□ 是□ 否是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位组织机构代码单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况是否有安全培训证明有□无□用人单位意见（必选项）选择单位类型设计制造安装改造维修充装使用□□□□□□□在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12 个月是□否□在复审期限内是否造成过事故是□否□（公章）年月日复审材料□《特种设备作业人员证》 （原件）□特种设备作业人员安全培训证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人 ( 签字 ): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。附件 3：特种设备作业人员安全培训证明申请人姓名性别单位联系电话安全培训记录培训时间培训内容备注□ 法规法律教育□事故案例警示教育□事故应急措施教育其它内容 : 结论：培训单位（公章）年月日注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
