建设项目环境影响报告表（试行）项目名称：建设项目名称建设单位（ 盖章 ）：建设单位全称编制日期： 20 **年* 月 * 日——1 国家环境保护总局制——2 《建设项目环境影响报告表》编制说明《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制
1．项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30 个字（两个英文字段作一个汉字）
2．建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点
3．行业类别——按国标填写
4．总投资——指项目投资总额
5．主要环境保护目标——指项目周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等
6．结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论
同时提出减少环境影响的其它建议
7．预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门，可不填
8．审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复
附 件——3 建设项目基本情况项目名称建设项目名称，指项目立项批复时的名称建设单位建设单位全称，如实填写法人代表建设单位法人，如实填写联系人建设单位联系人通讯地址省（自治区、直辖市）市（县）路号联系电话如实填写传真如实填写邮政编码如实填写建设地点指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点立项审批部门最终批准项目立项的单位批准文号最终批准项目立项的立项批文，内部立项可不填批文号建设性质新建 √改扩建 √技改 √行业类别及 代 码按国民经济行业代码填写占地面积（平方米）如实填写绿化面积（平方米）如实填写总投资（万元）指 项 目 投 资总额其中：环保投资（万元）如实填写环保投资占总投资比例如实填写% 评价经费（万元）如实填写预期投产日期
