现场安全文明施工措施费申请表工程名称工程地点工程类别（请在相应类别前的□内打钩√）□建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程□机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程□古建工程□园林绿化工程□市政工程工程合同价（万 元）建 筑 面 积（平 方 米）开 工 日 期计划竣工日期建 设 单 位项 目 负 责 人及 联 系 电 话监 理 单 位项 目 总 监及 联 系 电 话施 工 单 位项 目 经 理及 联 系 电 话申请根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进行考评。施工单位（盖章）年 月 日监 理 单 位意见盖章年月日建 设 单 位意见盖章年月日现场安全文明施工措施费测定表现场考评情况及考评费率考评时间：年月日现场考评最终得分考评单位考评人考评得分平均得分重新考评时间：年月日考评单位考评人考评得分平均得分市安监站综合评价□好（ 100%）□较好（ 95%）□一般（ 90%）□差（ 85%）□被区级（含区级）以上建设行政主管部门或有关部门通报批评□发生重大质量、安全及设备事故规 定 费 率( % ) 实得费率( % ) 基本费费率( % ) 奖励费费率( % ) 总费率( % ) 安监站意见盖章年月日造价处意见盖章年月日南通市区建设工程现场安全文明施工措施费申请表
