№:甲型 H1N1 流感病例流行病学调查报告一.基本情况1.患者姓名:,性别:男、女□,出生日期:年月日,岁2.职业:,工作单位:,学校与班级:。3.家庭住址:市县/区镇/乡街道村门牌号4.住宅电话:,手机:,其它联系方式:。5.如果患者< 14 周岁,应填写其监护人姓名,联系方式:。6.一起居住人员:父□母□ 姐□妹□兄□弟□其他人()二.发病就诊经过和既往史1.发病日期:年月日,首次就诊日期:年月日2.首诊医疗机构名称:,诊断:。3.发病时临床表现:体温℃、发热□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□4.就诊经过:甲型流感病毒核酸:、血常规:、胸片:5.治疗:。6.既往史:曾患是否有慢性基础疾病□(疾病名称:)吸烟□怀孕□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□。发病前 1 年是否接种过季节性流感疫苗?是□否□不清楚□发病前 1 年是否接种过甲型H1N1 流感疫苗?是□否□不清楚□三.流行病学调查1.接到疫情时间:年月日时分,向上级报告时间:日时分。2.确诊单位:,网上报告时间:年月日时分。3.病例分类:疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□4.流行病学史:发病前 7 天情况:。5.目前病情: T ℃、 其它情况。6.负责居家隔离的医疗机构:。7.治疗情况:。8.密切接触者一览表:密切接触者人数:人,发热人数:人。序号姓名性别出生日期联系电话家庭住址体温℃1 2 3 4 5 6 7 说明:若是学校聚集性暴发,应将密切接触者情况表另行填写,附在报告后边。四.处理1.填写居家治疗、隔离告知书和提示卡,并由本人签字,做好登记。2.对患者家庭进行随时消毒。3.对密切接触者进行健康宣教,说明注意事项等。嘱其若有甲型H1N1 流感症或体征时,应及时到二级以上医院就诊。4.由医院派医护人员对患者进行居家治疗、每日二次测量体温、询问病情等。5.由社区负责对患者居家隔离治疗期间的各项防控工作,并按规定做好该社区内的甲型 H1N1 流感各项防控工作。6.发放宣传品。7.卫生局明确密切接触者的居家观察、社区的宣教与防控等后续工作由医院和社区负责。8.由学校每日向防保站进行甲型流感零报告和各班级的异常情况报告。五.小结。流行病学调查者:、流行病学调查时间:年月日时分市区疾病预防控制中心流 病 科二О 一年月日