№：甲型 H1N1 流感病例流行病学调查报告一．基本情况1．患者姓名：，性别：男、女□，出生日期：年月日，岁2．职业：，工作单位：，学校与班级：
3．家庭住址：市县/区镇/乡街道村门牌号4．住宅电话：，手机：，其它联系方式：
5．如果患者＜ 14 周岁，应填写其监护人姓名，联系方式：
6．一起居住人员：父□母□ 姐□妹□兄□弟□其他人（）二．发病就诊经过和既往史1．发病日期：年月日，首次就诊日期：年月日2．首诊医疗机构名称：，诊断：
3．发病时临床表现：体温℃、发热□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□4．就诊经过：甲型流感病毒核酸：、血常规：、胸片：5．治疗：
6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称：）吸烟□怀孕□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□
发病前 1 年是否接种过季节性流感疫苗
是□否□不清楚□发病前 1 年是否接种过甲型H1N1 流感疫苗
是□否□不清楚□三．流行病学调查1．接到疫情时间：年月日时分，向上级报告时间：日时分
2．确诊单位：，网上报告时间：年月日时分
3．病例分类：疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□4．流行病学史：发病前 7 天情况：
5．目前病情： T ℃、 其它情况
6．负责居家隔离的医疗机构：
7．治疗情况：
8．密切接触者一览表：密切接触者人数：人，发热人数：人
序号姓名性别出生日期联系电话家庭住址体温℃1 2 3 4 5 6 7 说明：若是学校聚集性暴发，应将密切接触者情况表另行填写，附在报告后边
处理1．填写居家治疗、隔离告知书和提示卡，并由本人签字，做好登记
2．对患者家庭进行随时消毒
3．对密切接触者进行健康宣教，说明注意事项等
嘱其若有甲型H1N1 流感症或体征时，应及时到二级以上医院就诊
4．由医院派医护人员对患者进行居家治疗、每
