眼镜处方单模板

广州禾川眼镜有限公司服务热线： 020- 生产许可证编号：地址：广州市新港东路世港国际公寓13 号 C栋 601 室严格执行： GB13511-1999《装配眼镜》国家标准顾 客资 料姓名性别年龄电话验 光 日 期□男 □女年月日时屈光度（ D）散光度（D）散光轴位（。）（隐）斜视度（△）瞳高（mm）瞳距（mm）裸 眼视 力远视力检查R L 近视力检查R L 配镜处方□远用□近用R L 下加光度R L 近用瞳距：验光员：质检员：品牌 BRAND 型号 MODEL 尺码 SIZE 颜色 COLOR 价格 PRICE 镜架 FRAME 镜片 LENS 定金 DEPOST 尚余BALANCE 总额TOTAL 大写仟百拾元顾客签名 ：