附件4： N O ： 小餐饮经营许可申请书 名 称： 申 请 日期： 年 月 日 敬告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A 4 纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填表说明 1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在□中打√。 附申报资料（首次申请） （一）申请书； （二）营业执照复印件； （三）经营者身份证明原件及复印件； （四）从业人员健康证明； （五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）； （六）保证食品安全的管理制度。 注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》。 小餐饮经营许可申请表 □ 首 次 申 请 □ 延 续 □ 变 更 名 称 住 所 市 县 （ 区 ） 乡 （ 镇/街 道 ） 村 （ 路/街 ） 门 牌 号 码 经 营 场 所 市 县 （ 区 ） 乡 （ 镇/街 道 ） 村 （ 路/街 ） 门 牌 号 码 使 用 方 式 □自有 □租赁 □无偿使用 使用期限： 经营场所面积 平方米 业态类别 □普通小餐饮 备注：是否含网络经营：□是，□否； □中小学生校外托餐（不得申请网络经营） 经营项目 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售 经济性质 □个体工商户 □其它 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理 人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职...
