1 问卷编号：□□□□□ 居家养老服务 需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好
我是 居家养老需求状况调查组的访问员
根据 部署，正在准备推行居家养老的项目
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为 居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据
希望得到您的支持
现 在 请 允 许 我 向 您 简 单 介 绍 什 么 是 居 家 养 老 ： 居 家 养老是 指 老 年 人 按 照 传 统 的 生活 习 惯 ， 选 择 居 住 在 家 庭 中 ， 而 不 是 入 住 在 养 老 机 构 ， 安 度 晚 年 生 活 的 养 老 方 式
居家 养 老 的 服 务 内 容 是 上 门 进 行 个 案 服 务
根 据 老 年 人 年 龄 、自体和经济状况的 不 同，服 务 分为免费、低偿和有偿三类
祝您健康长寿，万事如意
受访者姓名： 地址： 镇 村 村 巷（里） 门牌号 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月 日 时 访问结束时间： 月 日 时 初步检查 审卷 复核 编码 录入 2 本人及家庭状况 A1、 本 次 调 查 的 对 象 是 您 家 里60 周 岁 以 上 的 老 年 人
请 问 您 家 年 龄 在60 周 岁 和60周 岁 以 上 的 成 员 有 几 人
1、 1 人 → 调 查 此 人
2、 人 → 请 选 择 生 日 最 接 近 7 月 1 日 的 老 人 进 行 访 问 A2、 [访 问 员 观 察 ]被 访 者 性 别 ： 1、 男 2、 女 A3、 请 问 您 年 龄 多 大
A4、 您 的 受 教 育 程 度 是 ： 1、 不 识 字 2、 小 学 3、 初 中 4、 高 中 /中 专 5、 大 专 及 以
