1 问卷编号：□□□□□ 居家养老服务 需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是 居家养老需求状况调查组的访问员。根据 部署，正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为 居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现 在 请 允 许 我 向 您 简 单 介 绍 什 么 是 居 家 养 老 ： 居 家 养老是 指 老 年 人 按 照 传 统 的 生活 习 惯 ， 选 择 居 住 在 家 庭 中 ， 而 不 是 入 住 在 养 老 机 构 ， 安 度 晚 年 生 活 的 养 老 方 式 。 居家 养 老 的 服 务 内 容 是 上 门 进 行 个 案 服 务 。 根 据 老 年 人 年 龄 、自体和经济状况的 不 同，服 务 分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 受访者姓名： 地址： 镇 村 村 巷（里） 门牌号 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月 日 时 访问结束时间： 月 日 时 初步检查 审卷 复核 编码 录入 2 本人及家庭状况 A1、 本 次 调 查 的 对 象 是 您 家 里60 周 岁 以 上 的 老 年 人 。 请 问 您 家 年 龄 在60 周 岁 和60周 岁 以 上 的 成 员 有 几 人 ？ 1、 1 人 → 调 查 此 人 ！ 2、 人 → 请 选 择 生 日 最 接 近 7 月 1 日 的 老 人 进 行 访 问 A2、 [访 问 员 观 察 ]被 访 者 性 别 ： 1、 男 2、 女 A3、 请 问 您 年 龄 多 大 ？ 岁 。 A4、 您 的 受 教 育 程 度 是 ： 1、 不 识 字 2、 小 学 3、 初 中 4、 高 中 /中 专 5、 大 专 及 以 上 A5、 您 现 在 居 住 的 房 子 是 ：【 单 选 】 1、 商 品 房 2、 房 改 房 3、 租 私 房 4、 廉 租 房 5、 自 建 房 6、 其 他 A5-1、 房 子 的 建 筑 面 积 是 多 大 ？ 平 方 米 A5-2、 请 问 这 套 房 子 的 产 权 属 于 谁 ？ 1、 本 人 和 配 偶 2、 儿 女 3、 政 府 或 其 它 人 A6、 请 问 您 现 在 有 多 少 个 子 女 ？ 现 有 子 女 人...
