乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读

下载后可任意编辑 《乡村医疗机构医疗文书书写法律规范及管理规定》解读 湖南省卫生厅 农卫处 易新娥一、医疗文书重要性医疗文书是医疗机构极其宝贵的财宝，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的进展。（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确推断在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民1下载后可任意编辑事诉讼证据的若干规定》第 4 条第 8 项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必仔细书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。对医师：书写完整法律规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从...