病史采集课件VIP免费

问诊问诊Inquiry定义：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集Historytaking。问诊的重要性•采集病史是医生诊治疾病的第一步；•病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。•问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的重要性•一些疾病通过问诊作出诊断。问诊是体检和各种先进检查无法替代的，如：感冒。•忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。•沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的重要性问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。“Listentothepatient.Theyaregivingyouthediagnosis”——ReneLaennec19thcenturyFrenchphysician~问诊的内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史及生育史9.家族史问诊的内容1.一般项目（generaldata）：姓名，性别，年龄，民族，婚否，住址，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者，可靠程度，病史叙述者提醒：•婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？•职业：应问具体职业，排除职业病。问诊的内容2.主诉（(chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。医生，我......问诊的内容注意：•1-2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促X年，加剧X月。•尽可能用病人自己描述的症状（如口干、多饮、多尿伴消瘦1年，心悸、气短2年），不用诊断术语（如糖尿病1年，心脏病2年）。•病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。•当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。•时间应与现病史一致。问诊的内容主诉：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。•咽痛、高热２天•活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余•畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天•多饮、多食、多尿、消瘦1年•体检发现血糖升高1年问诊的内容3.现病史（historyofpresentillness）：主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。（1）起病情况与患病时间：•急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔•缓起：肺结核，肾炎，肿瘤•起病时间：急症、危症，精确到分、小时。慢性病以年、月，越具体越好问诊的内容（2）病因，诱因•发病的明显原因：外伤，中毒，感染•诱因：气候，环境，情绪问诊的内容（3）主要症状的特点•部位：心前区痛—心绞痛右上腹痛—肝脏疾患•性质—灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石）•持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）问诊的内容（3）主要症状的特点•程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）•加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。•有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）问诊的内容（4）病情发展与演变•主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。问诊的内容•是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性支气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。问诊的内容（5）伴随症状：主要症状以外的症状腰痛：伴尿频、尿急---尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐----尿路结石消瘦：伴三多一少----糖尿病伴怕热、多汗、脾气暴躁----甲亢问诊的内容（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治•做何检查，结果如何。•用何...