问诊问诊Inquiry定义:是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集Historytaking。问诊的重要性•采集病史是医生诊治疾病的第一步;•病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响,因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。•问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的重要性•一些疾病通过问诊作出诊断。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,如:感冒。•忽视问诊,资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用,造成治疗延误甚至误治,有时后果是严重或者不可挽救的。•沟通,建立医患关系的最重要时机,正确的方法和良好的问诊技巧,使患者感到医生的亲切和可信,有信心与医生合作,这对诊治疾病亦十分重要。问诊的重要性问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理,问诊内容还是一种法律文书,作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。“Listentothepatient.Theyaregivingyouthediagnosis”——ReneLaennec19thcenturyFrenchphysician~问诊的内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史及生育史9.家族史问诊的内容1.一般项目(generaldata):姓名,性别,年龄,民族,婚否,住址,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者,可靠程度,病史叙述者提醒:•婚否:根据不同年龄采用不同问法。青年人:结婚没有。中年人:什么时候结婚的?•职业:应问具体职业,排除职业病。问诊的内容2.主诉((chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。医生,我......问诊的内容注意:•1-2句话扼要概括:20字之内,简明,扼要。包括主要症状和时间。活动后气促X年,加剧X月。•尽可能用病人自己描述的症状(如口干、多饮、多尿伴消瘦1年,心悸、气短2年),不用诊断术语(如糖尿病1年,心脏病2年)。•病人叙说医师归纳(复杂的病史)。如20年前发现心脏杂音,2周来气短,浮肿。•当前无症状,诊断资料和入院目的明确的,以下方式记录:发现胆结石2月,要求手术。•时间应与现病史一致。问诊的内容主诉:疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、时间)称为主诉三要素。•咽痛、高热2天•活动后心慌气短2年,下肢浮肿2周余•畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天•多饮、多食、多尿、消瘦1年•体检发现血糖升高1年问诊的内容3.现病史(historyofpresentillness):主体部分,患病后的全过程,发生、发展、演变和诊治经过。(1)起病情况与患病时间:•急起:脑溢血,心绞痛,心梗,胃穿孔•缓起:肺结核,肾炎,肿瘤•起病时间:急症、危症,精确到分、小时。慢性病以年、月,越具体越好问诊的内容(2)病因,诱因•发病的明显原因:外伤,中毒,感染•诱因:气候,环境,情绪问诊的内容(3)主要症状的特点•部位:心前区痛—心绞痛右上腹痛—肝脏疾患•性质—灼痛(胃炎),胀痛(肝),隐痛(胃溃疡),绞痛(心,肾结石)•持续时间:心绞痛(阵发),持续(肝炎,肝脓肿)问诊的内容(3)主要症状的特点•程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)•加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重,进食缓解。•有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)问诊的内容(4)病情发展与演变•主要症状的变化:如冠心病稳定性心绞痛患者,近来发作次数增加,引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛,那么应考虑为不稳定性心绞痛。问诊的内容•是否有新症状的出现:手术卧床病人,既往健康,第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难,甚至晕倒,十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性支气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难,胸痛与呼吸或者咳嗽有关,应该想到气胸。问诊的内容(5)伴随症状:主要症状以外的症状腰痛:伴尿频、尿急---尿路感染伴腹部放射痛,恶心、呕吐----尿路结石消瘦:伴三多一少----糖尿病伴怕热、多汗、脾气暴躁----甲亢问诊的内容(6)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治•做何检查,结果如何。•用何...