《云南省兽药GSP检查验收申请书》申请企业名称：***兽药兽药经营店（公章）申请日期：年月日受理部门：受理日期：年月日1填报说明1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、本表1～8栏由申请企业填写。5、9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。2云南省兽药GSP检查验收申请书企业名称***兽药经营店地址*******邮政编码671600经营方式批零兼营经营范围兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂。经济性质个体工商户开办时间1995、9职工总数5年平均销售额（万元）100法定代表（企业负责人）***学历/技术职称中专电话***质量管理机构负责人***学历/技术职称大学电话***联系人***电话传真****企业基本情况（可附页）***兽药经营店，经营场所占地面积100平方米，仓库占地面积为120平方米。兽药经营店人员配置共4个，经营品种为兽药。兽药饮料添加剂。***兽药经营店自1995年开始经营起。始终依法经营，依法交纳各种费用。不断学习养殖业务知识。不断招收专业人才，不断提升市场竞争能力。一直坚持买好产品。卖好产品给养殖户。兽药经营店一直直遵循产品失进先出的原则。每一月清仓一次对所存货物保持店内严禁销售假冒、劣货、销正规产家的药品为经营方针。3州市县级兽医行政管理部门初审意见审查意见：年月日（公章）省州市级兽医行政管理部门受理意见年月日（公章）注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。4.企业所属非法人分支机构的，应另表说明。4企业人员情况一览表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1***负责人畜牧兽医中专2***质量负责人动物医学大学3***质量管理人员畜牧兽医中专4****销售员畜牧兽医中专5****销售员畜牧兽医中专6***销售员畜牧大学注：1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。3.质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。5企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注100平方米15平方米20平方米兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积1806010020设施、设备货架、柜台货架9个、柜台1个备注避光、通风、照明风扇1台、照明灯12盏控制温度、湿度温湿计1个防尘、防潮、防霉、防污染隔离木板800平方米防虫、防鼠、防鸟老鼠夹5个其他运输用车辆和设备运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型：云LF0519数量：1符合车型：数量：说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。6附录1填写说明1.适用范围及格式要求1.1《云南省兽药GSP检查验收申请书》（以下简称《检查验收申请书》）适用于兽药经营企业的设立、迁址和换证工作。设立指兽药经营企业首次申请《兽药经营许可证》，迁址指变更经营地址，换证指《兽药经营许可证》期满后的重新申请和换发。1.2《检查验收申请书》由兽药经营企业填写，一式三份，并提供电子版。企业上报组织验收的兽医行政管理部门二份（含电子版），自存一份。1.3企业必须客观真实的填写《检查验收申请...
