老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别：出生日期（岁）：地址：电话：编号：□□□ - □□□□□气虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常2
您容易疲乏吗
（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 □2 □3 □4 □5 □3
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗
1 □2 □3 □4 □5 □4
说话声音低弱无力吗
（指说话没有力气）1 □2 □3 □4 □5 □14
您容易患感冒吗
（指每年感冒的次数）1 □2 □3 □4 □5 □一年＜ 2 次一年感冒 2-4 次一年感冒 5-6 次一年 8 次以上几乎每月都感冒判断结果是□倾向是□否□得分：条件：各条目得分相加≥ 11 分，判断结果 =是； 9～10 分，判断结果 =倾向是；≤ 8，判断结果 =否
阳虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常11
您手脚发凉吗
（不包含温度低或穿的少导致手脚发冷）1 □2 □3 □4 □5 □12
您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗
（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1 □2 □3 □4 □5 □13
您比一般人耐受不了寒冷吗
（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 □2 □3 □4 □5 □29
您吃 ( 喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃( 喝) 凉的东西吗
（指不喜欢吃凉的2 □3 □4 □5 □食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 □判断结果是□倾向是□否□得分：条件：各条目得分相加≥ 11 分，判断结果 =是； 9～10 分，判断结果 =倾向是；≤ 8，判断结果 =否
阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常10
您的眼睛感到干涩吗1 □2 □3 □4 □5 □2
