NO.* 1N0.* 老年人生活自理能力评估表姓名：住址：联系电话：编号 □□-□□□□□评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐： 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7 （ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0 3 5 （ 4）如厕： 小便、 大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁， 但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 （ 5）活动： 站立、 室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10 总评分该表为自评表，根据上表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4 ～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。
