大兴区老年人健康体检表______年度姓名：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：体检单位：（盖章）老年人体检表体检日期年月日责任医生内 容检查项目症状1 无症状2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI ）Kg/m 2 老年人健康状态自我评估 *1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～8 分）3 中度依赖（ 9～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分）□老年人认知功能 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天□日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒 1 是2 否□饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有放射物质防护措施 1 无 2 有物理因素防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□□□□□脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )咽部 1 无充血2 充血 3 淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见2 听不清或无法听见□运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作□皮肤1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其他□巩膜1 正常2 黄染 3 充血4 其他□淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□肺桶状胸： 1 否2 是...
