困难气道管理策略与流程副标题前言▪困难气道是最具挑战性的临床情况之一，气道管理失败，即“既不能插管、又不能氧合”可造成致命性后果。因此，目前已经制定出许多实践指南，以帮助临床医师进行困难气道管理。前言▪不能充分的通气和氧合是造成麻醉相关并发症和死亡的主要原因，麻醉医生确保患者充分的气体交换和氧合是义不容辞的责任。▪4460例（1961―1996年间）诉讼事例中，有266例（6%）是气道损伤，其中33%喉部损伤，19%咽部损伤，18%食道损伤；前言▪多数食道和气道损伤与困难插管有关；多数下颌关节和喉部损伤与困难插管无关；▪食道损伤最为严重并且赔付最高；▪咽食管穿孔的危险因素包括：困难插管、年龄>60岁、女性；▪咽食管穿孔的临床表现：早期气胸和皮下气肿，后期咽喉脓肿和纵隔炎。前言▪困难气道诉讼事件发生时段：67%麻醉诱导，15%术中，12%拔管和5%恢复阶段；▪紧急气道与死亡和脑损伤相关（OR14.98）；▪在紧急气道发生时，持续插管与死亡和脑损伤相关。定义▪（ASA2013）困难气道：为完成正规培训的麻醉医生在面罩通气时遇到了困难（上呼吸梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。▪（CSA2017）困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或两者兼具的临床情况定义▪困难气道的分类及其发生率1、困难面罩通气▪定义：单人100%氧做正压通气不能维持SpO2>92%，明显的面罩漏气，需要氧流量>15L/min和使用2次快速充气供氧，没有观察到胸廓的运动，需要双手面罩通气，需要换人进行面罩通气。▪DMV发生率1-2%▪面罩通气失败：0.1-0.2%（1-2/1000）定义2、困难SAD置入和通气▪三次置入失败，1-2%3、困难直接喉镜显露▪1-18%（Cormack-Lehane（CL）分级3、4级）4、困难直接喉镜下气管插管▪0.05-0.35%（5-35/10000）定义5、困难可视喉镜显露▪预计困难的气管插管成功率96.4-97.6%6、困难可视软镜插管▪清醒可视软镜引导插管失败率1.4%▪麻醉下可视软镜引导插管失败率2.1%7、困难有创气道建立困难气道的决定因素气道评估1、通常的困难插管评估方法：针对直接喉镜气道评估▪新的困难插管评估方法▪诱导前使用可视软镜行气道检查：表面麻醉，使用FOB通过鼻腔检查气道，发现气道病变，制定气道管理策略。▪诱导前使用可视软镜直接评估：采用表面麻醉、镇静、镇痛，用可视喉镜显露声门：如看见声门（C-L喉镜分级1-2级），采用麻醉诱导插管，否则采用清醒插管。▪评估的目的：减少不必要的清醒插管、最大限度的减少CICO的发生气道评估气道评估2、困难面罩通气的危险因素不能通气比不能插管带来的危害更大▪不能面罩通气的预测1.颈部放射治疗后2.胡须3.鼾症4.Mallampati≥3气道评估3、困难SGA的危险因素▪男性▪BMI指数高（BMI>26）▪牙列不良▪手术台旋转▪年龄>45▪甲颏距离短▪颈部活动受限气道评估4、超声用于气道评估▪优点：无创、安全、便携和重复性强▪应用①确定气管导管的位置②寻找和定位环甲膜③辅助经皮气管造口术气道评估④评估餐后状况⑤确认胃管的位置⑥气胸的诊断⑦超声引导的喉上神经阻滞气道管理工具▪通气工具与技术▪无创通气工具1.声门上通气工具2.口咽或鼻咽通气道3.硬质通气气管镜4.双人面罩通气气道管理工具▪有创通气工具1.外科气道2.经皮穿刺造瘘3.TTJV气道管理工具▪插管工具与技术▪无创插管技术1.清洗插管2.盲插（经口或经鼻）3.纤支镜插管4.使用管芯或换管器气道管理工具5.使用声门上气道作为插管引导6.不同类型及型号的喉镜片7.光棒8.可视喉镜气道管理工具▪有创插管▪逆行气管插管气道管理计划▪问题Ⅰ.能插管吗？（直接喉镜、可视喉镜）Ⅱ.能通气吗？（面罩、SGA）Ⅲ.能安全通气吗？（是否有反流误吸的风险）Ⅳ.能耐受缺氧吗？（氧储备如何？）Ⅴ.如果需要时，能建立经皮颈前紧急气道？气道管理计划▪综合评估后的气道管理计划▪喉镜显露是否困难？▪DL、VDL插管困难，但面罩或SGA通气容易，正常麻醉诱导气道管理计划▪FM或SGA通气是否困难？①如通气困难，插管困难，清醒插管或清醒气管切开②如果通气容易，需要考虑胃内容物反流、误吸的风险气道管理计划▪胃内容物误...
