附 件 1 河南省粮食行政调解文书示范文本目录一、简易程序1. 简易行政调解记录簿2. 简易行政调解统计表 3.简易行政调解协议书二、一般程序 1.行政调解案卷2. 案卷目录3. 行政调解申请书 4.口头申请行政调解笔录5. 行政调解征求意见书（Ⅰ）6. 行政调解征求意见书（Ⅱ）7. 行政调解事项审批表8. 行政调解通知书9. 行政调解权利义务告知书10. 行政调解不予受理通知书11. 行政调解调查笔录12. 行政调解邀请函13. 行政调解笔录14. 行政调解终止通知书15. 行政调解协议书16. 行政调解回访记录17. 行政调解文书送达回证一、简易程序行政调解文书示范文本之一（ 粮 食 部 门 名 称 ）简易行政调解案卷类别行政争议民事纠纷年度记录簿行政调解文书示范文本之二（粮食部门名称）简易行政调解统计表序号案由编号案件来源处理结果备注依职权依申请行政调解文书示范文本之三（粮食部门名称）简易行政调解协议书编号：行政调解时间纠纷类别行政争议民事纠纷当事人基本情况姓名、身份证件号码、工作单位或住址、联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式等争议纠纷简要事由调解结果经调解，各方当事人自愿达成如下协议：当事人甲方（签名或盖章）：当事人乙方（签名或盖章）：调解员（签名）：行政机关印章（行政调解专用章）年月日二、一般程序行政调解文书示范文本之一（ 粮 食 部 门 名 称 ）行 政 调 解 案 卷案卷类别：行政争议民事纠纷卷名：年度：卷号：调 解 员：立案日期：结案日期：立 卷 人：立卷日期：保管期限：备注：行政调解文书示范文本之二案卷目录序 号材 料 名 称页 号备 注1行政调解协议书（终止通知书）2行政调解文书送达回证3行 政 调 解 申 请 书（ 口 头 申 请 行 政 调 解 笔 录 ）4行 政 调 解 征 求 意 见 书5行政调解事项审批表6行政调解（不予受理）通知书7行政调解权利义务告知书8当事人基本情况（身份证复印件等）9当事人授权委托书1 0行 政 调 解 调 查 笔 录1 1行 政 调 解 邀 请 函1 2行 政 调 解 笔 录1 3有关证据（书证、物证、视听资料、 电子数据等）1 4行政执法（监督）证复印件1 5行政调解回访记录1 6司 法 确 认 有 关 材 料行政调解文书示范文本之三行 政 调 解 申 请 书申请人：姓名：；身份证件号码：性别：；住址：工作单位：联系方式：法人或其他...
