安全检修工作票车间：年月日时签发人：检修编号：设备位号设备名称检修类别计划工种 /工时实际工种 /工时计划检修时间年月日时分至年月日时分实际检修时间年月日时分至年月日时分检修内容及技术要求危险源辨认及安全措施□ 办 理 断 电 手 续□ 排 放 、 清 洗 、 置 换 合 格□有效隔离□ 强 制 通 风□ 禁 油 、 脱 脂□办理动火证□ 办 理 入 塔 入 罐 证□ 佩 带 防 毒 面 具□戴护目镜□ 戴 防 尘 口 罩□ 穿 长 袖 工 作 服□穿连体防护服□ 办 理 登 高 作 业 证□ 使 用 安 全 电 压 灯 具□使用防爆工器具□设立安全警示标识□气防监护特别提示：车间技术员 / 工艺值班长：车间安全员：采取的工艺处理及安全措施已实施完毕，同意于年月日时分开始检修工艺值班长：监护人：检修单位及人员：检修内容简要记录检修内容已实施完毕， 验收合格同意于年月日时分交付使用工艺负责人：检修负责人：备注一式两份，第一联生产车间留存 （白）第二联交检修单位（粉）安全检修工作票车间：年月日时签发人：检修编号：设备位号设备名称检修类别计划工种 /工时实际工种 /工时计划检修时间年月日时分至年月日时分实际检修时间年月日时分至年月日时分检修内容及技术要求危险源辨认及安全措施□ 办 理 断 电 手 续□ 排 放 、 清 洗 、 置 换 合 格□有效隔离□ 强 制 通 风□ 禁 油 、 脱 脂□办理动火证□ 办 理 入 塔 入 罐 证□ 佩 带 防 毒 面 具□戴护目镜□ 戴 防 尘 口 罩□ 穿 长 袖 工 作 服□穿连体防护服□ 办 理 登 高 作 业 证□ 使 用 安 全 电 压 灯 具□使用防爆工器具□设立安全警示标识□气防监护特别提示：车间技术员 / 工艺值班长：车间安全员：采取的工艺处理及安全措施已实施完毕，同意于年月日时分开始检修工艺值班长：监护人：检修单位及人员：检修
