血液净化中的抗凝2008年4月8日普通肝素(UnfractionatedHeparin，UFH，HP)天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为3000-57000不等的混合物问题1普通肝素主要作用机理肝素分子中含有许多硫酸根，是一个高度带有阴电荷的化合物，这种带电性是其抗凝作用的基础肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。3．阻止血小板的凝集和裂解。强大的抗凝作用能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝蛋白的活性大为增强如抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强100倍，使凝血酶立即失活抗凝血酶－凝血酶复合物形成后，肝素分子解离，继续结合其他抗凝蛋白普通肝素(UFH)主要作用机理静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30—120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。药理学特性肝素的副作用高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。出血并发症：过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克.血小板减少、发热。全身肝素化适用于无出血倾向和无心包炎患者。I．肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。APTT或ACT为基础值的180%（150-200％）。Ⅱ.肝素间歇给药法（略）活化部分凝血活酶时间（APTT）常用白陶土做活化剂，又称白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）。正常值：22—36秒临床意义：KPTT延长超过正常7秒以上时有意义，相差10秒以上有病理意义。肝素抗凝时，KPTT延长因为正常的1.5—2.5倍.活化全血凝固时间（ACT）原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。问题2:100s,20mg150s,?mg,180s适用于某些有轻度出血倾向的患者首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少。6-12mg+4-8mg/h边缘肝素化（小剂量肝素化）局部肝素化（体外肝素化）使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。鱼精蛋白（ProtamineSulfate）鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活性。方法透析开始不给首次量肝素。透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60。同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰为1:1.2—1:1.5。应用鱼精蛋白要注意过敏：询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。出血：鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。反跳：肝素--鱼精蛋白复合物不稳定，鱼精蛋白的分解比肝素快使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。无肝素透析对有活动性出血、高危出血或有肝素使用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。方法将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换20-40分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。每隔15-30分钟冲盐水200ml1次。血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至100ml/min，超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。密切观察病人生命体征、静脉压变化、动静脉壶滤网情况，无肝素治疗时尽量不输血，以免造成凝血。低分子肝素LowMolecularWeightLowMolecularWeightHe...
