加强卫生监督规范整顿村卫生室 村卫生室监督检查记录 第页共 页 被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关： 检查时间：201 年月日时分至 201 年月日时分检查地点： 一、基本情况 ： （一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至 201 年月日 （二）人员现有医务人员名，执业助理医师名、乡村医生名，无资格人员名。 （三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡ 是否“三室”分设。诊断室、药房、治疗室。 （四）上半年诊疗情况：上半年诊疗病人次/人，上半年业务收入：元。 （五）目前开展的主要业务： 二、执业情况检查 （一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：是否 （二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是否 （三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：是否 （四）是否存在未取资格人员独立执业：是否 （五）门诊日志和处方 1、门诊日志是否登记完整缺少： 2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存： 3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素 4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过 7 味药 5、是否存在存放、使用过期失效药品：是否 （六）、是否存在非法刊播医疗广告是否 （七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。是否 村卫生室监督检查记录（续页） 第页共 页 三、传染病防控与感染控制 10、是否有门诊日志是否 门诊日志登记是否齐全是否 11、是否有传染病报告登记簿是否 12、是否使用国家法定传染病报告卡是否 发现的法定传染病是否按规定进行了报告是否 13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全是否 四、医疗废物处置 14、是否有医疗废物登记记录是否 15、是否按规定分类收集、包装医疗废物是否 16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是否 17、医疗废物处置：交集中处置单位□ 自行处置：焚烧□其他： 五、预防控制措施 18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”是否 19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期是否 20、消毒登记是否齐全是否 21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求是否 六、其他 （一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）： （二）是否积极协助开展公共卫生服务工作： 七、处理意见： 被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：
