1 医疗机构 （组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 住院病案首页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称 9.其他 入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1. 危 2. 急 3. 一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM 分期： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任 主任 (副 主任 )医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责 任 护 士 进 修 医师 实习 医师 编 码 员 病案质 量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质 控 医师 质 控 护 士 质 控 日期 年 月 日Ⅰ 类 手 术 切 口 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 □ 1.是 2.否 使 用 持 续 时 间 ： 小 时 联 合 用 药 □ 1.是 2.否 手 术 及 操 作 编 码 手 术 及 操 作 日 期 手 术 级 别 手 术 及 操 作 名 称 手 术 及 操 作 医 师 切 口 愈合 等 级 麻 醉 方 式 麻 醉 医 师 术 者 Ⅰ 助 Ⅱ 助 / / / / / / / / 是 否 实 施 临 床 路 径 管 理 □ 1.是 2.否 是 否 完 成 临...
