陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：企业名称（盖章）：填报时间：附件一受理编号受理时间：-1-填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用 A4 纸打印，不够时可另附页；本表可在宝鸡市城乡建设规划局网站下载。-2-承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级□优良□合格□不合格法定代表人签字单位盖章-3-建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：无评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见受理人：（公章）年月日注：评价分数=项目自评平均分 X0.6+企业评价平均分 X0.4-4-项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（mJ开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总承包单位单位名称陕西方泰建设工程有限公司法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全牛产许可证编号合同造价万元专业承包单位 1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全牛产许可证编号合同造价万元专业承包单位 2单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全牛产许可证编号合同造价万元专业承包单位 3单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全牛产许可证编号合同造价万元建筑施工项目安全生产标准化月自评表5工程项目名称：眉县人民医院门诊医技楼建设项目自评时间：年月日6建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表...
