静脉导管滑脱根本原因分析结果报告根本原因分析（ Root Cause Analysis ）应用静脉导管滑脱事件分析报告发生地点：病房本案进行 RCA之判定理由：本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗， 增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为 3 级或 4 级，因此进行 RCA分析。一、事件描述事件 1： 2013 年 9 月 6 日 22 ：30，护士巡视病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好， 23：19 家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项事件 2：患者，男性， 69 岁，初中文化水平， 2014 年 3 月 14 日，09：15 行右臂贵要静脉 PICC置管术，置入 BD导管 51cm，置管过程顺利，告知相关注意事项。2014 年 3 月 15 日，00：00，床边交班，右臂PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患者，期间小泵运行正常。动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。5、事件5 中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。二、近端原因问题：静脉导管非计划性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装置牵拉。4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外护理工作量大，护士照护不周也是原因。四、根本原因五、需加强或改善的流程/ 系统六、改善建议 / 行动方案行动计划内容部 门 / 执完成1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱方便的衣服3、缺少导管保护护理用具1、制作图文并茂的宣教资料2、制作 PICC置管患者专用病员服3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒...
