验收材料目录□验收申请书□药品经营许可证申请审查表□营业场所、仓库所处街区位置、内部设计的平面布置图及房屋产权或使用权证明材料□拟办企业组织机构情况□企业负责人员和质量管理人员情况表□企业药品采购、验收和养护人员情况表□拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录说 明1、哈尔滨市食品药品监督管理局受理部门工作人员在□内打√；2、验收材料按照目录顺序将具体内容附后；3、验收材料均须统一使用 A4纸张，标明页码并装订成册；4、相关表格到 www.hrbfda.gov.cn 下载。验收申请书哈尔滨市食品药品监督管理局：我企业申请开办药品零售企业的申请，经你局审查并同意筹建。现我企业筹建完毕，按照《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，经自查，符合验收标准，特申请验收。申请人或申请单位：年 月 日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：哈尔滨市食品药品监督管理局受理日期：年月日哈尔滨市食品药品监督管理局填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的食品药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整、不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报材料， 应统一使用 A4纸，标明目录及页码并装订成册。表 1：企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围□处方药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□中成药□中药饮片□生物制品□第二类精神药品（只适用零售连锁）□甲类非处方药□乙类非处方药经营方式□零售连锁□零售仓库地址法定代表人身份证号技术职称企业负责人身份证号技术职称质量负责人身份证号技术职称处方审核员身份证号执业药师 / 技术职称质量管理员身份证号技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表 2：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长组员组员检查情况及结论检查组长签字：年月日表 3：审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审...
