麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表姓名出生年月最咼学历现有职称或毕业时间现有职称取得的时间或执业医师资 格取得时间住院医师规范化培 训情况拟申请麻醉权限申请理由：拟申请基本麻醉技能名称独立 元成上级医师指导下完成名称独立 完成上级医师指导下完成全身麻醉 （气管内插管）是口 否口是口 否口蛛网膜下腔阻滞技术是口否口是口 否口全身麻醉（喉罩）是口 否口是口否口颈丛阻滞技术是口否口是口否口硬膜外腔阻滞技术是口 否口是口 否口臂丛阻滞技术是口否口是口 否口拟申请特殊麻醉技能名称独立元成上级医师指导下完成名称独立元成上级医师指导下完成动脉穿刺技术是口否口是口 否口双腔支气管插管技术是口 否口是口 否口中心静脉穿刺技术是口否口是口 否口经鼻明视气管内插管技术是口 否口是口 否口椎旁阻滞技术是口否口是口否口控制性降压技术是口否口是口否口纤维支气管镜插管技术是口否口是口 否口自体血回收技术是口 否口是口 否口拟申请麻醉病人的病情分级（ASA 麻醉病人病情分类独立完成在上级医师的 指导下 完成麻醉病人病情分类独立完成在上级医师的 指导下 完成I 级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是口否口是口否口W级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是口否口是口否口n 级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；是口否口是口否口V 级：无论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。是口否口是口否口山级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动， 功用处于 早期失代偿阶段的患者；是口否口是口否口急诊手术病人的麻醉是口否口是口否口拟申请特殊手术麻醉及操作技术名称独立完成在上级医师指导下完成名称独立完成在上级医师指导卜完成心脏、大血管手术麻醉是口否口是口否口颅内动脉瘤手术麻醉是口否口是口否口巨大脑膜瘤手术麻醉是口否口是口否口脑干手术麻醉是口否口是口否口肾上腺手术麻醉是口否口是口否口高位颈髓手术麻醉是口否口是口否口普通急诊手术麻醉是口否口是口否口危重急诊手术麻醉是口否口是口否口新生儿麻醉是口否口是口否口高龄病人麻醉是口否口是口否口心肺脑复苏是口否口是口否口麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字（盖章）日期年 月 日医院上级主管部门意见：签字（盖章）日期 年 月 日
